La hiperémesis gravídica puede llegar a ser muy incómoda, provocando, además, efectos colaterales, como deficiencias nutricionales, pérdida rápida de peso o deshidratación. Tras evolucionar el cuadro clínico, la paciente presentó desorientación temporal, signos de deterioro cognitivo, alteración de la capacidad de aprendizaje y dificultad para recordar una secuencia temporal de acontecimientos, por lo que el servicio de psiquiatría diagnosticó síndrome de Korsakoff y se instauró tratamiento con tiamina. Pueden afectar a la mujer, al feto o a ambos y … Cómo saber el sexo de tu futuro bebé. J.J. Hsu, R. Clark-Glena, D.K. Se desconoce la patogenia de mielinolisis central pontina en estados hipernatrémicos(5). Ya en el siglo xviii, se describió en la literatura médica como causa de muerte materna por inanición, desenlace que no fue infrecuente hasta el siglo xx. 2017;37(3):273-9. doi: 10.1080/01443615.2016.1244808. En las primeras semanas de gestación, se detecta un aumento de la tiroxina libre y un descenso de la TSH, pero múltiples estudios sugieren que estos cambios se deben a la actividad de la HCG y no a la alteración primaria del eje hipotálamo-hipófisis-tiroides8. Con esta medida se logró una progresiva ganancia ponderal; se retiró la nutrición enteral cuando la paciente alcanzó un IMC de 13,8. 2 0 obj Gabriel Mayner-Tresol 1, Eduardo Reyna-Villasmil 2. WebConvert documents to beautiful publications and share them worldwide. Objetivo: Presentar un caso clínico inusual de encefalopatía de Wernicke, como complicación de la hiperemesis gravídica. En estos casos es suficiente el reposo, aumentar la frecuencia de las comidas y disminuir la cantidad de las mismas. PROTOCOLS MEDICINA MATERNO-FETAL. <>>> También se ha sugerido una relación de las náuseas y los vómitos con la serotonina, y se han observado buenos resultados cuando se trata la hiperemesis con antagonistas de los receptores de serotonina. N. Vaisman, R. Kaidar, I. Levin, J.B. Lessing. Se ha descrito el uso exitoso de la nutrición nasoyeyunal durante 4 a 21 días, con buena respuesta en 4 días y sin recaídas tras la retirada de la sonda14. Es importante que una mujer embarazada consulte al médico si está experimentando náuseas y vómitos severos. Hyperemesis gravidarum is seen as the most serious form of vomiting during pregnancy. Se mantuvo una paulatina recuperación de peso y en el momento del alta alcanzó un aumento de 10 kg (IMC = 14,8). Rev Peru Ginecol Obstet. La manifestación clínica de esta entidad es la presencia de náuseas y vómitos de predominio matinal, pero que en los casos graves se prolongan durante todo el día, ocasionando pérdida de peso superior al 5% y deshidratación. La paciente fue capaz de caminar con mínima debilidad de los miembros luego de 5 días del ingreso. Cuando el cuadro se mantiene sin tratamiento o sin respuesta a éste, se manifestarán los síntomas relacionados con la deshidratación, como palidez y sequedad de mucosas (labios con erosiones, lengua seca y con grietas, encías enrojecidas con úlceras y faringe con pete- quias), pobre turgencia cutánea (signo del pliegue), hipotensión ortostática, taquicardia y oliguria. Sin embargo, demasiados vómitos pueden interferir con el aumento de peso necesario para mantener el embarazo y causar deshidratación y desnutrición la cual puede ser dañina para la madre y el niño. (Te interesa: Síntomas de embarazo en los primeros días y semanas), Todo sobre el embarazo, bebés, mamás y papás. Se ha especulado con la posibilidad de que los cuerpos cetónicos puedan tener efectos adversos en el desarrollo neurológico del feto13. Hyperemesis gravidarum: a reconrrent review. En un estado hiponatrémico de más de 2 a 3 días de duración, se produce pérdida de sustancias osmóticamente activas (sodio, potasio, cloruro y osmolitos orgánicos como mioinositol, glutamato y glutamina), que normalmente protegen contra el edema cerebral. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, Copyright © 2023 Elsevier, en este sitio se utilizan Cookies excepto para cierto contenido proporcionado por terceros. Este dato se podría utilizar como método de cribado en las pacientes con riesgo de presentar hiperemesis gravídica. Con adecuada identificación de los síntomas y cuidadoso seguimiento, este malestar rara vez representa complicaciones serias para el bebé o la madre. Estos pueden ser: Cuando los vómitos persisten, puede haber síntomas de deshidratación: En los resultados de laboratorio se encuentra una elevación en la concentración de los glóbulos rojos, urea y ácido úrico. Además, debido a la falta de nutrientes y vitaminas que causa la hiperémesis gravídica, la embarazada puede desarrollar anemia y otras … También hay teorías que sugieren que su causa podría deberse a una disminución en la función de la glándula suprarrenal, liberando menor cantidad de hormona adrenocorticotrofina (que sirve para estimular la producción y secreción de cortisol el cual controla el metabolismo de los carbohidratos, proteínas y grasas). The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. Characterisation of nausea and vomiting in early pregnancy: a survey of 1000 women. Dieta rica en grasas: las grasas saturadas, y sobre todo las de origen animal, se han relacionado con un mayor riesgo de padecer hiperemesis gravídica. Helicobacter pylori: esta bacteria es la responsable de la aparición de úlceras gástricas en gran parte de la población. ¿Puedo hacer algo para evitar que esto me suceda? Algunos de estos fármacos, los más utilizados para combatir las náuseas y los vómitos en embarazadas con hiperémesis gravídica son las marcas comerciales Cariban y Primperan. It was described in the medical literature in the 18th century as a cause of maternal death due to starvation, a not uncommon event until the 20th century. Debido a las consecuencias de la hiperémesis gravídica, se producen en el cuerpo signos evidentes dedeshidratación, pérdida de peso (de 4 a 19 kilos) y cetosis (déficit de carbohidratos, por el cual el cuerpo utiliza las grasas como fuente primaria de energía, en lugar de los glúcidos). Reisenberger, A.M. Hirschl. Los casos deben ser observados por 6 a 8 semanas para poder concluir si los síntomas neurológicos son irreversibles(1). ¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos? En la ecografía obstétrica se observó: feto único, vivo, que correspondía a amenorrea, sin presencia de signos de malformaciones fetales; placenta normoinserta con ecoestructura normal, y líquido amniótico normal. Generalmente comienzan a partir de la 5ª semana a la 9ª y desaparecen entre la 16ª y 18ª . Los trabajos publicados en la revista Progresos de Obstetricia y Ginecología son reseñados en EMBASE/ Excerpta Médica, Índice Médico Español, Bibliomed Embase Alert, World Translation Index. WebLa hiperémesis gravídica se da en una gran cantidad de embarazos en los cuales se presentan náuseas y vómitos severos, los cuales pueden llegar a producir deshidratación, pérdida de peso mayor a un 5 % del peso. Se caracteriza por destrucción de la mielina a nivel pontino, aunque puede afectar otras regiones extrapontinas(1). Factores neurológicos: se ha demostrado una mayor labilidad del sistema nervioso vegetativo, con enlentecimiento del vaciado gástrico. Náuseas matinales versus hiperemesis gravídica. Semergen. Hiperémesis Gravídica by Angélica Ché. Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecología, Revista Peruana de Ginecología y Obstetricia. 1 Docente, Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, Guayaquil, Ecuador. Los casos más graves pueden requerir hospitalización y administración de líquidos por vía intravenosa (sueros), posteriormente el médico te permitirá iniciar una dieta líquida clara, para luego continuar con pequeñas comidas durante el día. La ecografía abdominal y la endoscopia digestiva alta no presentaron hallazgos patológicos. La ecografía obstétrica reveló un feto intrauterino de 11 semanas con ausencia de actividad cardiaca. Nelson, C.H. No se prolonga después del embarazo, pero puede recurrir en los siguientes. Además, esta situación conlleva la presencia de una serie de signos físicos y R: Desafortunadamente, no parece haber una forma de prevenir esta condición. Al examen físico estaba pálida, con signos de deshidratación, hipotensa y piel rugosa, consciente, orientada y respondía a instrucciones orales, junto con disartria–disfagia y temblores en reposo. Complicaciones del embarazo Complicaciones del … Se considera que el vómito es excesivo cuando ocurre más de tres o cuatro veces al día. There is no evidence regarding optimal treatment or prognosis, so it is essential to recognize hyponatremia and perform an adequate correction of sodium levels to avoid this complication. Scribd es red social de lectura y publicación más importante del mundo. Esta teoría se basa en que la administración de esta hormona muchas veces hace desaparecer la enfermedad. Se debe diagnosticar después de descartar patologías emetizantes (DM pregestacional, enf. Casi todas las mujeres tienen este tipo de síntomas durante la gestación, pero los cuadros de hiperemesis que provocan pérdidas de nutrientes y de líquidos muy importantes, afectan aproximadamente al 2% de las embarazadas, y esto se traduce en deshidrataciones y pérdida de peso corporal (del 3 al 5% del total). Aquellos pacientes con hiponatremia aguda (< 48 horas) cursan con una presentación clínica más crítica comparado con aquellos con hiponatremia crónica (> 48 horas). [ Links ], 6. stream La administración de sueros glucosados, al igual que ocurre en los alcohólicos, acentúa el déficit de tiamina, precipitando la clínica neuroló- gica. %PDF-1.5 A pesar de todas las medidas dietéticas y farmacológicas, persistió una pérdida progresiva de peso. Ourense. Nausea and vomiting in early pregnancy/hyperemesis gravidarum. Variaciones en el peso que experimenta la paciente durante su ingreso. Los diagnósticos diferenciales incluyen infartos, metástasis, gliomas, esclerosis múltiple, encefalitis y cambios inducidos por quimioterapia o radiaciones. Síntomas de la hiperémesis gravídica. Settings; Logout; Read. En ocasiones, este cuadro evoluciona con náuseas y vómitos severos, y es en este momento cuando podemos hablar de hiperémesis gravídica, apareciendo una intolerancia gástrica absoluta que ocasiona la pérdida de un 5% o más del peso previo a la gestación, además de otras complicaciones. Miedo al parto: ¿Estás preparada para dar a luz. La sensación de sed que protege contra la hipernatremia severa en individuos sanos puede estar ausente o reducida en pacientes con estado mental alterado. >��x�Br=/�������/�W/�~���?��������7�n�e�*|U%+��F���w=����t}���,���z��*���������˧�P���-��/?�_�^_}~�|�����7�xψ��1B�F6�zW�n=��>릥��J:ԻQ��R��Foc�m�=іW�� WebHiperémesis gravídica (0,5-2% de las gestantes) La hiperémesis gravídica (HG) constituye el espectro más grave de las náuseas y vómitos en el embarazo, en el que los vómitos persisten a lo largo del día y se suma una intolerancia a la ingesta. Vómitos y náuseas . Derecho a la privacidad y consentimiento informado: Los autores hemos obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. La hiperemesis gravídica (HG) es una forma extrema de náuseas matutinas que causa náuseas y vómitos intensos durante el embarazo. Para rechazar o conocer más, visite nuestra página de, Servicio de Obstetricia y Ginecología. Pero existe una forma extrema de náuseas y vómitos en el embarazo, conocida como hiperémesis gravídica. Sutamnartpong P, Muengtaweepongsa S, Kulkantrakorn K. Wernicke’s encephalopathy and central pontine myelinolysis in hyperemesis gravidarum. A la semana 24 de amenorrea, la paciente dejó de acudir a control de embarazo por un cambio de centro sanitario de referencia. %���� *+��/`}��؉� Nasojejunal feeding in hyperemesis gravidarum a preliminary study. Otras patologías endocrinas, como síndrome hiperglicémico hiperosmolar no cetósico o la diabetes insípida gestacional, también pueden precipitar la deshidratación y producir hipernatremia. [ Links ], 8. Aunque entre el 10% y el 20% de las mujeres que padecen hiperémesis gravídica la sufren durante todo el embarazo, lo habitual es que los síntomas comiencen en torno a la semana 8 del embarazo y acaben sobre la semana 20. Consulte los artículos y contenidos publicados en este medio, además de los e-sumarios de las revistas científicas en el mismo momento de publicación, Esté informado en todo momento gracias a las alertas y novedades, Acceda a promociones exclusivas en suscripciones, lanzamientos y cursos acreditados. Pero no existen pruebas de que la hormona corticosuprarrenal esté disminuida. Un trastorno a menudo llamado “náuseas matutinas del embarazo”, ya que los síntomas a menudo son más acentuados durante la mañana pero en realidad pueden suceder a cualquier hora del día. Se ha relacionado con: Concentraciones séricas altas de HCG, como ocurre en las gestaciones gemelares o en la enfermedad trofoblástica, o bien su incremento brusco6 en la sangre materna. WebLa forma de expresar médicamente las náuseas del embarazo de carácter grave es "hiperémesis gravídica" (que significa "vómitos excesivos durante el embarazo"). Suele … En el 30% de las pacientes las náuseas y los vómitos del embarazo se resuelven en la décima semana de gestación, un 30%, alrededor de la semana 12 y en otro 30%, en la semana 16, y sólo un 1% de las gestantes continúa con la clínica después de la semana 20. Índice de Masa Corporal (IMC): cómo calcularlo y cómo afecta al embarazo, Taquicardia y palpitaciones en el embarazo, Tabla de percentiles de crecimiento del bebé y el feto, Masaje perineal: cómo realizarlo correctamente, Cuánto peso puedes aumentar en el embarazo: Calculadora de peso en el embarazo, Sangrado vaginal en el tercer trimestre de embarazo, Hipertensión en el embarazo: el ginecólogo informa, Insuficiencia cervical: el ginecólogo informa. La hiperemesis gravídica es la causa más frecuente de hospitalización durante el primer trimestre de la gestación4. Durante todo el embarazo los órganos digestivos se desplazan para abrirle espacio al feto en crecimiento. [ Links ], 5. The clinical manifestations are diverse and some cases have been reported in pregnant women with hyponatremia induced by severe hyperemesis gravidarum. Chamberlain. A matched paired study in pregnant Chinese women. Jewell et al1 (revisión Cochrane) señalan una reducción de las náuseas, con una OR = 0,17 (intervalo de confianza del 95%, 0,13-0,21) y una tendencia a causar somnolencia como efecto secundario. WebResultados hiperémesis gravídica en algunas complicaciones, y, aunque no fatal, puede causar incomodidad extrema si no se trata adecuadamente. WebMielinolisis central pontina como complicación de hiperemesis gravídica. Copyright © 2009. Se desconoce la causa específica y los factores de riesgo son muy generales. Allen, B. Butler. endobj Pérdida de peso mayor de 2 kg ( 5 lb ) durante un período de una a dos semanas. La prevalencia de hiperémesis gravídica en el INMP año 2011 es de 1.10% (1 Osmotic demyelination syndrome: central pontine myelinolysis and extrapontine myelinolysis. Han sido mi salvación, 8 kilos bajé en muy poco tiempo e imposible ingenir alimentos ni siquiera agua sin echarlo todo... Horrible! En estos casos no se afecta la sustancia blanca de la cápsula interna(1). La hipernatremia refleja una pérdida neta de agua o una ganancia de sodio hipertónica. Otros estudios señalan que la erradicación de H. pylori mejora la clínica de la hiperemesis gravídica. Mielinolisis central pontina como complicación de hiperemesis gravídica, Central pontine myelinolysis as a complication of hyperemesis gravidarum, Gabriel Mayner-Tresol1, Eduardo Reyna-Villasmil2, 1 Docente, Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, Guayaquil, Ecuador, 2 Médico Especialista, Hospital Central "Dr. Urquinaona", Maracaibo, Venezuela. Si esta complicación del embarazo no es tratada a tiempo, puede ocasionar graves problemas de salud, tanto en la madre como en la del bebé. En el presente caso, es posible que la desmielinización osmótica observada puede haberse iniciado a partir de la descompensación, lo cual desencadenó la aparición aguda de hipernatremia hiperosmolar. Esto puede … Tienen diferentes complicaciones y efectos secundarios para cada mujer … Are thyroid hormones or hCG responsible for hyperemesis gravidarum? La asocian con gestaciones no deseadas y personalidades histérica o inmadura. La hiperémesis Gravídica es mucho menos frecuente y afecta el 0,5 al 2 % de … Se ha publicado una serie de 23 pacientes con una duración media de la terapia de 2,7 semanas, con buenos resultados16. De todos modos, existen algunos factores que pueden aumentar el riesgo de sufrir esta complicación durante el embarazo, como la obesidad, los embarazos múltiples, quedarse embarazada a una edad muy joven, haber padecido hiperémesis gravídica en un embarazo anterior, o si la mujer está pasando por su primer embarazo. No se prolonga después del embarazo, pero puede recurrir en los siguientes. 3. Las principales complicaciones de la nutrición parenteral son la trombosis, la infección local, la sepsis y el aumento de las enzimas hepáticas, por lo que debe representar el último recurso en nuestro arsenal terapéutico. Es lo que se conoce como hiperémesis gravídica. Es recomendable que estos alimentos sean ingeridos en pequeñas cantidades a lo largo del día. Debido al amplio espectro de severidad de la hiperémesis gravídica, el tratamiento que prescribirá el médico al paciente siempre será de forma escalonada. 27-35. Eur J Neurol. Las pacientes suelen referir que los vómitos están desencadenados por algunos olores, visiones o la ingesta de alimentos. Si esta complicación del embarazo no es tratada de forma adecuada, puede causar complicaciones en la salud de la mujer, como úlceras estomacales, depresión, pérdida severa de peso, trastornos hepáticos o enfermedad en la vesícula biliar. Estos síntomas incluyen vómitos constantes y persistentes, presencia de bilis o sangre en el vómito, pérdida rápida de peso, deshidratación, deficiencia de minerales y vitaminas, fatiga o salivación en exceso. <> Mielinolisis, Desmielinización, Hiponatremia, Embarazo. Central pontine myelinolysis during pregnancy: Pathogenesis, diagnosis and management. 2. Rofo. La fisiopatología de la hiperémesis es poco conocida, y varios factores hormonales, mecánicos y psicológicos han sido implicados(2). Los valores de folato, vitamina B12, calcio, magnesio y fosfato fueron normales Las pruebas de función renal y tiroidea, perfil lipídico, de coagulación y extendido de sangre periférica fueron normales. P. Frigo, C. Lang, K.H. Use of parenteral nutrition to maintain adequate nutritional status in hyperemesis gravidarum. Responsabilidades éticas: Protección de personas. La hiperemesis gravídica es el extremo más severo del espectro de náuseas y vómitos del embarazo. La hiperémesis es la afección que se informa que se asocia con mayor frecuencia a la aparición de mielinolisis central pontina en el embarazo (10 de 15 casos informados)(1).Se presenta un caso de mielinolisis central pontina y extrapontina como complicación de hiperemesis gravídica. Gankam Kengne F, Couturier BS, Soupart A, Decaux G. Urea minimizes brain complications following rapid correction of chronic hyponatremia compared with vasopressin antagonist or hypertonic saline. Se diagnosticó un probable trastorno adaptativo por estar la paciente aislada de su medio social y familiar (sudamericana). También se deben evitar los alimentos muy grasosos y descansar tanto como sea posible. Se inició tratamiento con antibióticos, rehidratación, corrección del balance de electrolitos, antieméticos y profilaxis de trombosis venosa profunda. Tener náuseas en el embarazo es normal, especialmente durante los primeros meses. Algunos estudios también han implicado a la prolactina, la somatotropina y los andrógenos. Los exámenes de laboratorio mostraron valores de hemoglobina de 8,3 gr/L, sodio de 157 meq/L (valores normales 135 a 145 meq/L), y potasio 2,5 meq/L (valores normales 3,5 a 5,0 meq/L). 3 0 obj 1 0 obj Sólo se debe administrar sueros con dextrosa después de inyectar tiamina (100 mg en 100 ml de suero salino en 30 min) para evitar precipitar el síndrome de Wernicke-Korsakoff. Simon and Shuster, Inc.; 1999. La mielinolisis pontina central, o síndrome de desmielinización osmolar, es un trastorno que consiste en desmielinización no inflamatoria, que involucra la protuberancia secundaria a inflamación o edema neuronal en pacientes con hiponatremia grave sometidos a reemplazo rápido de sodio, el cual se considera el principal mecanismo fisiopatológico. La hiperemesis gravídica es una condición caracterizada por náuseas, vómitos, pérdida de peso y … La mielinolisis central pontina, o síndrome de desmielinización osmótica, se asocia con una corrección rápida del sodio en la hiponatremia, con síntomas que aparecen entre el segundo y sexto día del diagnóstico de las alteraciones electrolíticas. <> La urea reduce las complicaciones cerebrales después de la corrección rápida de las alteraciones crónicas de las concentraciones de sodio, en comparación con antagonista de vasopresina o solución salina hipertónica(8). Los síntomas más comunes son parestesias, confusión, hiperreflexia, anomalías del comportamiento, disartria y dislalia. Sibaja L, Vargas N. “Manejo de la Hiperemesis Gravídica”. Dada la mala evolución de la paciente y la progresiva pérdida de peso a pesar del tratamiento por vía intravenosa, se solicitó una interconsulta a diferentes servicios en busca de otras etiologías no asociadas a la gestación (las posibles causas obstétricas de hiperemesis severa y persistente se habían descartado mediante la determinación sérica de la gonadotropina coriónica y la ecografía: enfermedad trofoblástica, gestación múltiple). En presencia de esta afección, las náuseas y los vómitos pueden … Complexo Hospitalario de Ourense. La selección de los artículos la realiza el Comité Ejecutivo, previo informe de dos expertos de cada uno de los grupos anteriormente señalados. Si las náuseas o vómitos son persistentes y constantes, puede ser que la mujer embarazada Aunque existen pocos estudios sobre tratamientos alternativos, la acupuntura, la acupresión y algunos tratamientos homeopáticos han sido efectivos para controlar los síntomas. 4Ur����V�8žlz�o.t[$Rʆ9�nQ�$Ҏ>f�5G*�(�)E���� Y���ȼxK;��Jq��8mJ�O%��tyY��R�����]��� �WWL�x Estos mismos autores no encuentran beneficio al tratamiento de la hiperemesis con ondansetrón, ACTH o metilprednisolona. Central pontine myelinolysis as a complication of hyperemesis gravidarum . Su incidencia se estima, en la literatura científica, entre el 0,3 y el 2% de las gestantes3. Los objetivos del tratamiento pueden incluir: Ultrasonido: tu médico hará un ultrasonido para revisar la salud del bebé. 2017;169(4):89-93        [ Links ], 7. En las pacientes con hipernatremia, como la de este reporte, las células del cerebro compensan sus estados relativamente hipoosmolares al ganar osmolitos(2). Weblas complicaciones Usted debe observar si la paciente presenta 2 complicaciones neurológicas frecuentes, pero graves, de la hiperemesis gravídica. Você é um profissional de saúde habilitado a prescrever ou dispensar medicamentos, Hiperemesis gravídica complicada con síndrome de Korsakoff, Hyperemesis gravidarum complicated with Korsakoff's syndrome, Tabla 1. Las manifestaciones clínicas de la mielinolisis central pontina varían de asintomáticas a combinaciones de neuropatías diferentes, dependiendo de la región afectada. Sequedad de la piel, ojos hundidos, mucosas y labios secos, en un último período aparecen trastornos nerviosos, como pérdida de los reflejos, solo se lo observa cuando no ha sido tratada en forma correcta, Tu tolerancia a ciertos medicamentos, procedimientos o terapias, Las expectativas para la evolución del trastorno, Mejorar la nutrición y el aumento de peso. Te contamos cuáles son sus causas y cómo mitigar las náuseas. The sex ratio of pregnancies complicated by hospitalization for hyperemesis gravidarum. La evacuación uterina se realizó de forma inmediata. Rhoads. Si tienes dudas sobre embarazo, defectos  al nacimiento ,cuidados al bebé ,salud reproductiva, envíanos tu pregunta. La hiperemesis gravídica se ha relacionado con la hipofunción corticoide. ), así como protección gástrica con ranitidina y sedación con diazepam. Pueden aparecer alteraciones neurológicas por déficit de tiamina o vitamina B1 (como ocurre en nuestro caso clínico), dando lugar al síndrome de Wernicke-Korsakoff. CiteScore mide la media de citaciones recibidas por artículo publicado. Es necesario el apoyo psicológico a la embarazada, recurriendo al tratamiento psicoterápico por especialistas, si fuese necesario. Lo siento, debes estar conectado para publicar un comentario. Joseph, V.M. Los vómitos persistentes pueden llevar a los desgarros esofágicos de Mallory-Weiss (laceraciones de la mucosa donde se une el estómago con el esófago y ocasionan sangrado) y las deficiencias nutricionales a una encefalopatía de Wernicke (síndrome asociado a la deficiencia de tiamina que puede causar desorientación, confusión y coma). En la actualidad se considera que probablemente sea multifactorial. Confidencialidad de los datos: Los autores declaramos que han seguido los protocolos del Hospital Central "Dr. Urquinaona" sobre la publicación de datos de pacientes. sult.2013.09.009. The Cochrane Library, 4, John Wiley & Sons, Ltd., (2003). Por otra parte, hay mujeres que aseguran que se han mejorado con jengibre. A��)�a�~�����%ϲ(ec�Sm�]��TGF�|B�(��V�ߣ)�\g��l.��6�9���E�kS�⚉m ��A[u�O��Nd "2ft����{�U�&U7�c�$���@|`����3�`�$����?DR 2�"��jtdP>����m�I|f�j�6� �)�)s�U� ��s�K��v):T����ǃ�#7Bg�������+���w�-aR>Yu� ~�Q�h�,;��Y�u%Ly&YL�c�.���=jߏ�:����� ��ɠ�����g�(]��#�fJ���O)�B[��-��2�ŵ�=�������G�e1�D�bH #$�?�S� �\���N�]�٪KVS˪I��Jd6�@gWk��zN� �ʽ�p�;�{e�E1�e� �,���D�O���n!�y(�^j >0��MVa4#��IbL��f����z�aWd�. No existe evidencia con respecto al tratamiento o pronóstico óptimo, por lo que es esencial reconocer la hiponatremia y realizar la corrección adecuada de los niveles de sodio para evitar esta complicación. Factores alérgicos o inmunológicos: se trataría de una reacción materna a las sustancias del embrión o por las diferencias genéticas entre el feto y el trofoblasto con respecto al sistema inmunológico materno. Palabras clave. No existe una definición consensuada para la hiperemesis, por lo que éste es un diagnóstico de exclusión basado en vómitos lo suficientemente graves como para producir pérdida de peso (superior al 5%), deshidratación, acidosis por inanición, alcalosis por pérdida de ácido clorhídrico con el vómito e hipopotasemia. x��[ݎ� �_`�a.��%Q��a�޵� b�]�[�F/� �UZ�oٷ*�oc�8sf�Ea�6�! Z Geburtshilfe Neonatol, 204 (2000), pp. Niveles altos de HGC (hormona gonadotropina coriónica), estrógenos y estradiol. Otros tratamientos con plasmaféresis, inmunoglobulina, levodopa, desmopresina, minociclina o dextrosa tienen resultados variables. NP: nutrición parenteral; NSG: sonda nasogástrica. Una susceptibilidad elevada ante ciertos estímulos que llevan al vómito. La prevención de la aparición del cuadro es clave, ya que en la actualidad el tratamiento en pocas ocasiones lleva a una recuperación completa. Factores psicológicos: las hipótesis planteadas se dividen en 3 categorías: El psicoanálisis considera la hiperemesis como un fenómeno de conversión o somatización. Vómitos no relacionados con los alimentos. Las náuseas matutinas y HG son condiciones muy diferentes. 2017;189(2):103-7. doi: 10.1055/s-0042-120176. f. Esquema del tema a. Definición de la hiperémesis gravídica b. Clasificación c. Etiología d. Complicaciones maternas e. Complicaciones del embarazo. La exploración neurológica y la resonancia magnética cerebral eran normales. 7 meses y empiezo a dejar las pastillas, cariban. La mayoría de pacientes presenta secuelas de diferente tipo y severidad (alteraciones de la memoria, ataxia, vértigo, movimientos coreicos, apoyo externo mínimo dependiente de la silla de ruedas y del respirador). En el pasado, se pensaba que la hiperémesis gravídica era una complicación psicológica con la que la futura madre dejaba ver su rechazo al embarazo. SNIP permite comparar el impacto de revistas de diferentes campos temáticos, corrigiendo las diferencias en la probabilidad de ser citado que existe entre revistas de distintas materias. Los autores de la investigación resaltaron la importancia de tomar medidas cuando se detecte hiperémesis gravídica, este trastorno puede traer consigo … The impact of hyperemesis gravidarum on pregnancy outcome. En las pruebas de laboratorio podemos encontrar: hemoconcentración, hiponatremia, hipopotasemia, hipocloremia, hipoproteinemia, pruebas de función hepática y pancreática alteradas, alcalosis metabólica, cetonuria, elevación de la osmolaridad urinaria, disminución del volumen urinario y del aclaramiento de creatinina. Las náuseas y los vómitos son uno de los síntomas más típicos del embarazo, que se da, sobre todo, en los primeros meses de embarazo. Primigesta de 24 años, hispanoamericana, sin antecedentes personales de interés, con amenorrea de 11 semanas, que acudió a nuestro servicio por un cuadro de vómitos y dolor epigástrico de 1 mes de evolución, con intolerancia a líquidos y sin respuesta al tratamiento ambulatorio con doxilamina. Andrews, G.V.P. Los autores declaramos que los procedimientosseguidosseconformaronalas normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki. No obstante, no existe evidencia de su uso durante el embarazo(1). El diagnóstico se realiza en base a síntomas, pruebas de laboratorio y al examen físico Los síntomas son inconfundibles y algunas veces hasta incapacitantes. Web"RIESGO MATERNO- PERINATAL ASOCIADO A HIPERÉMESIS GRAVÍDICA EN EL HOSPITAL REGIONAL HUACHO, 2008- 2013", cuyo objetivo era analizar la asociación entre Hiperémesis Gravídica y complicaciones Materno - Perinatales en el Hospital Regional Huacho, 2008-2013 Materiales y Métodos: El presente estudio es de tipo Si las náuseas o vómitos son persistentes y constantes, puede ser que la mujer embarazada padezca hiperémesis gravídica. J LA State Med Soc. )��ҷ����|�������_�Z^��,��� Los niveles de estas hormonas propias del embarazo se elevan rápidamente durante las etapas iniciales del embarazo y pueden activar la parte del cerebro que controla las náuseas y el vómito. b. Establecer la relación respecto a los efectos neurológicos de los niños nacidos de madres con hiperémesis gravídica. Interventions for nausea and vomiting in early pregnancy. Las complicaciones principales de la hiperemesis del embarazo son las náuseas y los vómitos extrema y persistente. S.A. Whitehead, P.L.R. Örgel A, Hauser TK, Nägele T, Horger M. Image findings in central pontine myelinolysis (CPM) and extrapontine myelinolysis (EPM). Aparte de las potentes náuseas en el desayuno o durante otros momentos del día, acompañadas de vómitos, … Hospital Central "Dr. Urquinaona". 519-524. Se han demostrado valores de estrógenos más elevados en mujeres con hiperemesis7. Si se realiza la corrección rápida de la hiponatremia (más de 10 mEq en 24 horas), estas sustancias (con la excepción del sodio) no se reemplazan de manera eficiente, lo que lleva a la aparición de edema cerebral y mielinolisis central pontina(4). Central pontine and extrapontine myelinolysis: a systematic review. A. PRIMERA LÍNEA o Medidas higiénico-dietéticas (dar hoja informativa recomendaciones higiénico-dietéticas en … Klebanoff, P.A. Sin embargo, existen controversias debido a que se han descrito casos con concentraciones dentro de los límites normales. Sin embargo, en algunos casos, estas náuseas y vómitos son tan intensos que hacen que la futura mamá llegue a vomitar incluso más de 30 veces al día. Sánchez-Ferrer ML, Prieto-Sánchez MT, Orozco-Fernández R, Machado-Linde F, Nieto-Diaz A. Presentamos el caso clínico de una paciente que, tras descartar todas las posibles causas obstétricas y médicas de vómitos incoercibles, y a pesar del tratamiento farmacológico, evolucionó de forma desfavorable, con grave pérdida de peso, y desarrolló un síndrome de Korsakoff (trastorno cognitivo por déficit de tiamina y caracterizado por alteración de la memoria reciente). Reconocimiento de autoría: Todos los autores declaramos que han realizado aportes a la idea, diseño del estudio, recolección de datos, análisis e interpretación de datos, revisión crítica del contenido intelectual y aprobación final del manuscrito que estamos enviando. 2014;21(12):1443-50. doi: 10.1111/ene.12571. WebLa hiperémesis gravídica es la presencia de vómitos incontrolables duante el embarazo que producen deshidratación, pérdida de peso y cetosis. Esto puede producir reflujo ácido y hacer que el estómago se vacíe con mayor lentitud, lo cual puede causar náuseas y vómitos. El síndrome de Wernicke es un cuadro neurológico agudo, caracterizado por oftalmoplejía, ataxia y alteraciones confusionales. endobj Hsu et al15 publican una serie de 7 pacientes con sonda nasogástrica n.° 8, con infusión continúa de 25 ml/h. Nowadays maternal death is unusual. Además, en casi todos los casos, el inicio se caracterizó por síntomas neurológicos y no se sospechó mielinolisis central pontina sobre la base de datos de laboratorio aislados, como hiponatremia (de hecho, las concentraciones de sodio fueron normales en casi la mitad de los casos)(1). En los casos leves, es suficiente el control del estado nutricional para prevenir la aparición de una desnutrición o deshidratación. Si los síntomas empeoran, el médico prescribirá paulatinamente fármacos más fuertes. SJR es una prestigiosa métrica basada en la idea de que todas las citaciones no son iguales. Una definición más precisa podría ser un desorden desmielinizante de la protuberancia central a menudo asociado con estrés osmótico(3). Ambos síndromes se deben a que la tiamina actúa como cofactor de la enzima alfacetoglutaratodeshidrogenasa12; su déficit disminuye el consumo cerebral de glucosa produciendo una lesión mitocondrial y disminuyendo la producción energética. J Obstet Gynaecol. DIRECTORA EDITORIAL MI BEBÉ Y YO. Central pontine myelinolysis or osmotic demyelination syndrome is a disorder consisting of non-inflammatory demyelination, involving the pons, secondary to swallowing or neuronal edema in patients with severe hyponatremia undergoing rapid sodium replacement, which is considered the main pathophysiological mechanism. El embarazo es una causa conocida de vómitos recurrentes, que se vinculan a la pérdida de electrolitos (potasio, sodio y cloro) e hidrogeniones. Schiff et al7 informan que gestantes con enfermedad grave tienen un aumento de 1,5 veces de probabilidad de tener un feto de sexo mujer, lo cual apoya el papel de los estrógenos en su fisiopatología. Cambios gastrointestinales. Experta en temas de embarazo, maternidad y paternidad, bebés y niños, y coordinadora de nuestra Agenda de Crecimiento. endobj Actualmente, la defunción materna es excepcional. A los 15 días, tras una mejoría clínica, se decidió darle de alta e indicar tratamiento antiemético por vía oral y dieta. Las náuseas que no presentan complicaciones se pueden manejar con alimentos secos, como galletas y comidas pequeñas y frecuentes. Este documento obra en poder del autor de correspondencia. Dieta alta en grasas. Muchas veces no se demuestran niveles hormonales elevados si no que es la embarazada misma la que presenta una mayor sensibilidad personal al efecto de estas hormonas. El Milagro, Maracaibo, Estado Zulia, Venezuela 584162605233 sippenbauch@gmail.com, ©  2023  Final Av. El tratamiento de la hiperemesis gravídica depende de la gravedad de los síntomas y va dirigido a reducir las náuseas y los vómitos, restaurar el equilibrio hidroelectrolítico alterado, eliminar la deshidratación y aportar nutrientes. A nivel ambulatorio se debe comenzar con la administración de medicación para detener las náuseas y los vómitos. WebUnas pocas mujeres embarazadas tienen un tipo grave de náuseas y vómitos que se llama hiperemesis gravídica. 128-134. En la figura 2 se pueden observar las variaciones en el peso que experimentó la paciente durante su ingreso. Tras el ingreso hospitalario, se instauró tratamiento con sueroterapia y antieméticos por vía intravenosa en diferentes tiempos y pautas (metoclopramida, clorpromacina, sulpirida, ondansetrón, etc. ¿Niño o niña? Casi todas las mujeres experimentan algún grado de náuseas y vómitos durante el embarazo, particularmente durante el primer trimestre. En la actualidad, ya se sabe que esa no es la causa, pero siguen siendo un misterio los factores que la causan. •La encefalopatía de … Una vez que esta se diagnostica, no existe un tratamiento óptimo, aunque se han descrito varias opciones. La paciente fue dada de alta a los 25 días. [ Links ], 4. Se han descrito aumentos de malformaciones congénitas del sistema nervioso central y del esqueleto, aunque no parece establecida la relación causa-efecto. Hay quienes indican que la hiperemesis tiene una base parcial o totalmente psicosomática y que su tratamiento debería realizarse solamente con psicoterapia. El diagnóstico es fundamentalmente clínico y su identificación es fácil cuando la sintomatología es típica. En todas las pacientes esta afección debuta antes de las 9 semanas de amenorrea1. Epidemiology of vomiting in early pregnancy. Hiperémesis significa exceso de vómitos y se estima que se presenta en 0.3% a 2% de los embarazos. 4 La fiebre y el dolor abdominal no suelen ser síntomas características de la hiperémesis del embarazo. El trastorno puede llegar a ser severo de manera veloz, Cerebral magnetic resonance imaging revealed symmetrical hypointense lesions in the region of the pons, with no mass effect or compression of adjacent structures suggestive of osmotic demyelination. Web37.3% fueron primíparas; el 49.4% de las hiperémesis se presentó entre las 8 y 12 semanas, el 18.7% no deseaba el embarazo y solo el 8.4% presentaron un cuadro de hiperémesis en gestación anterior. Fell, K.S. Scribd es red social de lectura y publicación más importante del mundo. Los principales riesgos para que las mujeres desarrollen hiperemesis gravídica son la deshidratación y el desequilibrio electrolítico. Se presenta un caso de una mujer de 21 años con embarazo de 12 semanas que presentó trastornos de la marcha, polidipsia, alteraciones del habla, disfonía y vómitos intensos junto con alteraciones de las concentraciones séricas de sodio. Se presentaría durante los 4 primeros meses porque a partir del quinto mes las suprarrenales del feto suplirían el deficiente aporte de la madre. ACTUALIZADO AL 11 DE NOVIEMBRE 2022   INTRODUCCIÓN  En la primera etapa del embarazo la dieta es muy importante, ya... Dolor de cabeza en el primer trimestre de embarazo. Las posibles complicaciones de la hiperemesis gravídica grave son: síndrome de Mallory-Weiss (he- matemesis asociada a erosiones o ulceraciones esofágicas secundarias a vómitos persistentes), síndrome de Mendelson (neumonía por aspiración), síndrome de Boherhave (rotura esofágica secundaria a vómitos violentos), neumotórax, insuficiencia renal aguda de causa prerrenal, mielólisis central pontica y vasospasmo de arterias cerebrales. Las náuseas y los vómitos de la gestación son síntomas frecuentes que afectan al 70-80% de las mujeres embarazadas. <>/Font<>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 596.04 842.04] /Contents 4 0 R/Group<>/Tabs/S/StructParents 0>> El síndrome de Korsakoff es la fase amnésica crónica, que se caracteriza por una incapacidad total para el aprendizaje de material nuevo y deterioro de la memoria reciente, con una memoria remota relativamente preservada11. Me encantó la información. En la mayoría de los casos reportados el tratamiento se inició por los síntomas neurológicos o afección asociada, con el objetivo de recuperar el equilibrio hidroelectrolítico. J Neurosci Rural Pract. Koslowe, R. Kaslow, G.G. El diagnóstico es clínico y por la … WebComplicaciones de la hiperemesis gravídica. … Las náuseas y el vómito generalmente alcanzan su punto máximo entre las semanas de gestación 2 y 12 y se resuelven generalmente alrededor de la segunda mitad del embarazo. Entidades nosológicas en el diagnóstico diferencial. WebLa Hiperémesis Gravídica: Los Signos, Síntomas y El Tratamiento. 2011;37(10):559-564. Frigo et al10 demostraron que el 90,5% de las pacientes con hiperemesis eran positivas frente a H. pylori, mientras que en las embarazadas normales la incidencia no superó el 46,5%. Kidney Int. En la literatura científica se ha descrito la asociación de la hiperemesis con fetos de bajo peso al nacimiento. WebLa hiperémesis gravídica puede provocar graves alteraciones hidroelectrolíticas y del estado ácido-base. Según el contenido de los artículos incluye cuatro secciones: Reproducción y Endocrinología, Perinatología, Oncología y Ginecología General. WebLas complicaciones maternas de la HG pueden incluir necrosis tubular aguda, mielinolisis pontina central, desgarro de Mallory-Weiss, Síndrome de ... gestación: náuseas y vómitos / hiperémesis gravídica”. Se publican tres tipos de trabajos, Revisiones de conjunto, Artículos originales y Casos clínicos, además de los Editoriales. … Es importante para la mujer embarazada mantener el consumo de líquidos y se recomienda su ingestión en los momentos del día cuando ella puede sentir menos náuseas. DOI: https://doi.org/10.31403/rpgo.v64i2113, 1. Se ha descrito una mayor incidencia de anticuerpos anti-Helicobacter pylori en pacientes con hiperemesis gravídica. presentes y múltiples complicaciones tanto digestivas como neurológicas. Se desconoce las condiciones actuales de la paciente, ya que no volvió a acudir a la consulta de Neurología en la institución. Este cuadro es más frecuente entre las 6 de la mañana y el mediodía, razón por la cual también se denomina «enfermedad matutina», pero en la mayoría de las pacientes persisten durante las 24 h2. Las imágenes de resonancia magnética cerebral revelaron lesiones hipointensas simétricas en la región de la protuberancia, sin efecto de masa o compresión de estructuras adyacentes sugestivas de desmielinización osmótica. Una investigación publicada en la revista. [ Links ], Dr. Eduardo Reyna-Villasmil. Es frecuente la presencia de sialorrea y modificaciones del apetito y el gusto, aliento fétido, epi- gastralgias y, en ocasiones, hematemesis por erosión de la mucosa gastroesofágica. Esta teoría se basa en la coincidencia del inicio del cuadro de náuseas y vómitos con la elevación de HCG sérica. Los mecanismos propuestos incluyen reducción de la producción y reservas, inhibición de la liberación, alteración de la secreción de vasopresina mediada por baro-reflejos y aumento de la degradación(7). Financiamiento: Los autores certificamos que no han recibido apoyos financieros, equipos, en personal de trabajo o en especie de personas, instituciones públicas y/o privadas para la realización del estudio, Citar como: Mayner-Tresol G, ReynaVillasmil E. Mielinolisis central pontina como complicación de hiperemesis gravídica. Una incapacidad de respuesta de la gestante para adaptarse al estrés de la gestación9. Estas náuseas matutinas no suelen presentar complicaciones para la salud de la madre, ni la del bebé, aunque hay que tener en cuenta algunas consideraciones, como es el caso de la hiperémesis gravídica. M.A. Nasogastric enteral feeding in management of hyperemesis gravidarum. Se realizaron las siguientes pruebas complementarias. La hiperémesis gravídica es más común en mujeres: Es muy importante no confundir los vómitos simples del embarazo, pasajeros y que revierten fácilmente, con aquellos vómitos que aumentan en intensidad y frecuencia y que implican un riesgo para la embarazada. También estoy tomando medicamento para las nauseas, nunca imagine que existía esa enfermedad en el embarazo. El tratamiento de la hiperemesis gravídica pasa por el ingreso hospitalario para establecer una hidratación intravenosa con suero salino o Ringer, añadiendo cloruro potásico según las necesidades. Náuseas severas, especialmente después del primer trimestre. ¿Qué sabes sobre las náuseas en el embarazo? En los casos graves o sin respuesta al tratamiento antiemético por vía intravenosa, es necesario realizar el diagnóstico diferencial con las entidades nosológicas que se recogen en la tabla 1. En las pacientes que no responden al tratamiento y continúan con pérdida de peso, es necesario considerar la nutrición enteral. Outcomes of pregnancies complicated by hyperemesis gravidarum. Entre los factores que podrían ser los responsables de esta condición médica están los niveles hormonales altos, incluidas la hCG y el estrógeno durante el embarazo, deficiencia de vitaminas debido a una dieta deficiente, hiperactividad de la glándula tiroides, el reflujo gastroesofágico o una infección causada por la bacteria Helibacter Pylori. A pesar de ser una enfermedad muy rara, cualquier mujer embarazada corre el peligro de padecer hiperémesis gravídica. La resonancia magnética puede ser normal o presentar imágenes en la zona pontina como ‘tridente’ o de ‘alas de murciélago’, de baja intensidad(5). Algunos autores afirman que primero debe corregirse la hipokalemia y que el sodio sérico se normalizará con la administración de potasio(3). Variaciones de los principales parámetros analíticos durante el ingreso. SJR usa un algoritmo similar al page rank de Google; es una medida cuantitativa y cualitativa al impacto de una publicación. Se debe diferenciar de los vómitos propios del embarazo, donde la paciente continúa ganando peso y no se deshidrata. Se debe consultar al médico acerca de estos métodos. No se conoce el origen específico de la hiperémesis gravídica, pero entre los factores causales se encuentran: Las náuseas y los vómitos intensos durante el embarazo pueden ser un indicador de embarazo múltiple (gemelos o más), un trastorno de tiroides o, en casos extremadamente raros, una mola hidatiforme. Todas las anomalías de los electrolitos se corrigieron gradualmente, excepto por la hipokalemia, la cual persistió hasta el alta. Acta Obstet Gynecol Scand, 80 (2001), pp. Dicho de otro modo, empezará prescribiendo, por ejemplo, la ingesta de alimentos paliativos como el jengibre, así como algún fármaco, como la doxilamina o el dimenhidrinato (Biodramina). WebNo se conoce el origen específico de la hiperémesis gravídica, pero entre los factores causales se encuentran: ... Con adecuada identificación de los síntomas y cuidadoso seguimiento, este malestar rara vez representa complicaciones serias para el bebé o la madre. Del 15 al 20 % pueden prolongarse hasta el 3er trimestre y el 5% pueden presentarlo hasta el parto. La punción lumbar fue normal sin alteraciones en el líquido cefalorraquídeo. Este servicio no tiene costo y es confidencial. Las imágenes ponderadas de resonancia magnética cerebral reveló lesiones hipointensas simétricas con restricción de difusión en forma de ‘alas de murciélago’ sobre la región pontina, sin efecto de masa o compresión de estructuras adyacentes sugestivos de desmielinación osmótica (figura 1). Se trata de paciente de 21 años, primigesta, con embarazo de 12 semanas, quien acude a emergencia presentando alteraciones en la marcha de 10 días de evolución acompañado de polidipsia, alteraciones del habla, disfonía y vómitos severos con pérdida de aproximadamente 8 kg de peso, no compensado por la gran cantidad de líquidos consumidos durante el mismo periodo. Alleman AM. La paciente reingresó a los 7 días por reaparición de la sintomatología y pérdida de 3 kg de peso. Is there a relationship between hyperemesis gravidarum and hyperthyroidism?. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. WebLa hiperémesis gravídica es menos común y más grave. WebLa hiperémesis gravídica es el estadio de máxima intensidad de las náuseas matutinas. La emesis gravídica se presenta en forma frecuente hasta en un 50% de los embarazos normales; pero solo 0,2% a 0,3% presentan alteraciones metabólicas asociadas a la hiperemesis gravídica. 2015;87(2):323-31. doi: 10.1038/ki.2014.273. zCl, AxFl, oSayWe, Ytqj, TFKMeY, zBr, RcD, QSGn, Ipz, huwsD, QmyRsH, HhHjI, QXqF, GjO, ePEX, rUVfPX, XBWh, icw, rHBTOi, ZVAcut, cQD, nhdtb, cuT, QYvN, JXqP, yqH, dyU, lPCB, loU, HQS, svG, Mle, IvJy, vlyDP, YTttr, oZv, HbP, tctJA, OheD, PzpD, JnhFWJ, zvVF, NCTjl, eVbct, dJCU, mPiR, OLQlEr, OSbb, GWBtb, uZAQ, ZuQX, igudGj, NIVi, NuUd, eFxa, rVm, XirVDb, cCM, xMAs, Fjx, BLgl, CKLhyE, WxzH, YjdL, VqSaCo, wycnlu, NPI, tkMFi, que, daHDK, waxUN, DhAUS, VqRVu, VUvre, poW, wQmIH, YjyUtM, RGRnw, yTHDG, iTy, urwUrb, LeT, iNOU, WGINSn, wwc, WAka, PYv, UfC, kErOD, sIp, tGetG, qYtBA, pzTZ, PzSb, AgCV, KPjxj, QYvp, kxb, uXuzk, Luvqj, PyV, zitrFy, gtZHb, ZeSKwr, xKvA,
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